专家观点 | “三区两通道”的那些心酸...
专家观点
“三区两通道”的那些心酸
新冠防控以来，发热门诊成为各部门关注的焦点，好像发热门诊就是防控，故疫情防控检查必查发热门诊，发热门诊必究三区两通道，各路专家都侃侃而谈，大论发热门诊的布局流程，从物理隔断的高度到缓冲间、缓冲间中的缓冲间，缓冲间旁的缓冲区，缓冲区内里的清洁途径及污染途径，各种小格子小房子应运而生，而且经常会出现专家意见大相径庭，前后说法不一，特别是对三区两通道出现的小问题“小题大做”甚至“上纲上线”，恍惚天就要塌下来，必须整改，马上整改，使许多搞了多年院感的同仁们无所适从，突然感觉什么都不会做了。
就发热门诊及感染隔离病区国家、各省都发了许多文件规范通知，但由于大多发文较为匆忙，存在内容口径不一及甚至相互矛盾地方。选择国务院疫情联防联控机制（医疗救治组）《关于印发应对秋冬季新冠肺炎疫情医疗救治工作方案的通知》联防联控机制医疗发[2020]276号文件来说明，发热门诊内应设置“三区两通道”，分污染区、潜在污染区和清洁区，各分区之间有物理隔断（注：这里没有提缓冲间！），相互无交叉；设置患者及医务人员专用出入口、各区和通道出入口应设有醒目标识。污染区分主要功能区和辅助功能区。主要功能区包括候诊区、诊室、留观室、护士站、治疗室、输液观察室等；辅助功能区包括预检分诊区（台）、挂号、收费、药房、检验、放射、辅助功能检查室、标本采集室、卫生间、污物保洁和医疗废物暂存间等。潜在污染区主要包括污染防护用品的脱卸区，可设置消毒物资储备库房或治疗准备室。清洁区主要包括工作人员办公室、值班室、清洁库房、防护服穿着区、医务人员专用更衣室、浴室、卫生间等。
首先说两通道即患者及医务人员专用出入口，但部分又衍生出污物通道（三通道）及清洁物品通道（四通道），为了这些专用通道，往往出现一个诊室开两个门，一边门专走医务人员，一个门只能走病人，貌似相当合理，实则形而上学。
另再说一说穿脱隔离衣或防护服的地方，《通知》规定是穿在清洁区，脱在潜在污染区，而《医疗机构内新型冠状病毒感染预防与控制技术指南（第一版）》中要求在清洁区仅穿工作服、戴口罩及帽子，然后进入潜在污染区，在潜在污染区内穿好防护服或隔离衣等防护用品后方能进入污染区，医务人员在离开污染区前消毒双手后依次脱防护服或隔离衣等防护用品，再次手消毒后进入潜在污染区，即在污染区内脱防护服或隔离衣，两份文件有不同之处，那么医疗机构该如何执行呢？
这里就仁者见仁智者见智，在污染区脱是认为防护服或隔离衣接触病人后即是污染物品，应该在污染区脱卸，若在潜在污染区脱卸时显然已将潜在污染区实际污染，且污染的防护用品还需暂时存放此处（医疗废物暂存），这时潜在污染区就还称不上了“潜在”二字。在《通知》文件中潜在污染区可设置有消毒物资储备库房或治疗准备室，特别是治疗准备室，若将此污染后果不堪设象。而在感染隔离病区，潜在污染区还设置有医生办公室、护士站、治疗准备室等，若防护服或隔离衣等在此区脱卸也肯定会导致这一区域污染，既有穿防护服或隔离衣的医务人员，又有穿白大褂的医务人员混合出现在潜在污染区，这不可避免的会造成“污染交叉”，导致污染区与潜在污染区无法区分，最后均成为污染区，与文件要求“相互无交叉”相去甚远。故可以说发热门诊的潜在污染区与感染隔离病区潜在污染区是有所区别的，即发热门诊的防护用品可在潜在污染区脱，感染隔离病区却不能在潜在污染区脱，因《通知》中发热门诊潜在污染区是可设设置有消毒物资储备库房或治疗准备室，而不是应设，部分文件发热门诊此处仅作为缓冲区。另外在感染隔离病区穿防护用品设在清洁区也觉得不妥，因在潜在污染区工作的医务人员可能随时须进入污染区，若此时再返回清洁区穿戴防护用品，既不快捷，又有可能造成清洁区污染。
为了解决“洁污交叉”问题，此时人们就想到了缓冲间，即在污染区进入潜在污染区之间、潜在污染区进入清洁区之间均设置缓冲间，此缓冲间作为脱卸防护服或隔离衣等防护用品之处，在《医院隔离技术规范（WS/T 311-2009）》及《经空气传播疾病医院感染预防与控制规范（WS/T 511-2016）》、《负压隔离病房建设配置基本要求》DB11663-2009等规范中均有此要求，缓冲间即三区之间设立了两侧均有门的小室，缓冲间两侧的门不应同时开启，为医务人员的准备间，其作用是维护隔离病房的负压环境及医务人员进出隔离病房时加穿或脱卸外层防护用品。这样就能较好解决了各区之间相互交叉、污染邻区等问题。
那么缓冲间又有哪些问题呢？缓冲间的设置目的是为了减少邻区的污染，但对于缓冲间各路专家理解的不同，又出现了层层加码现象，出现了文前提到的众多问题，本来非常简单的缓冲间被弄得五花八门，天马行空的想法大行其道，甚至提出“不走回头路”的“非常保险”之路径，这个流线要求又似乎“特别合理”，但立使医疗机构叫苦不迭。还有为了“更安全”，在缓冲间内又设置第一脱间、第二脱间即靠近污染区的第一缓冲间脱卸口罩之外的其他防护用品，靠近潜在污染区的第二缓冲间作为脱口罩使用，从细节上看“更是合理”，但犹实侈於形。《医疗机构内新型冠状病毒感染预防与控制技术指南（第一版）》中指出医疗机构在设计隔离病房的缓冲间时应首先考虑到医务人员穿脱个人防护用品的便捷性与舒适性，隔离缓冲间还应配备手卫生设施、更衣柜、穿衣镜、流程图、防护物品柜等，个人防护用品脱卸区除了充分考虑污染控制要求的设施外，还应考虑到医务人员脱去污染防护服时身体的稳定性，如增加靠凳或靠椅，但在如此小的缓冲间要设置这么多东东，医疗机构捉襟见肘，因没有足够的空间只有更加压缩小格子，特别在医务人员交替换班时，难以容纳多人脱卸防护用品，只能在污染区内艰难的等待。而又由于作为缓冲间的小格子空间小，伸展不开，加上通风不良，人们急于离开，反而在此小缓冲间脱卸防护用品不规范，从而导致污染的可能性明显增加，唉，成也萧何败萧何！
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此次的新冠战役，使医院感染控制推到了前台，感控同仁也觉得大显身手的机会来了，各路专家高谈阔论，大有你方唱罢我登场，各有各的“真知灼见”，但少部分“专家”未充分考虑医疗机构现有实际情况，搞“一刀切”无法实施改造要求，使医疗机构搓手顿脚，不将原建筑拆除重建或到处“打洞”难以解心头之恨，何能善罢甘休。
记得一位感控大咖说过“考验感控人智慧的是在原有的条件下，使之尽可能的符合感控要求，尽量避免污染扩散，注重实际性”。在新冠肺炎的预防与控制的全国战役中，特别是武汉后期抗疫中，主要是医务人员防护用品的正确使用及手卫生、环境消杀，取得了医务人员零感染的骄人成绩，人们更清楚的认识到行为隔离效果远远大于物理屏障，多设几个缓冲间并不能解决所有问题，盲目追求超“理想化感控”，超高标准的要求，与现实感控严重脱节，出现了“相当”看似合理实则骈拇枝指，符合国情切合实际且能“落地”的感控才是临床真正需要的“安全”感控。
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作者
怀化市第一人民医院医院感染管理科
彭吉军 陈京京
排版 | 微柚
图片 | pexels
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